介護予防支援事業所
2024年03月28日掲載
介護予防支援事業者の指定(更新)・変更届書類一式に関する必要書類を掲載しています。
介護サービス事業所における新型コロナウイルス感染症への対応
介護予防支援事業者の指定申請
介護保険法第115条の22第1項に基づく介護予防支援事業者の指定申請書類です。
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指定(更新)申請に係る添付書類一覧 (PDF 40KB)
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指定申請書(第1号様式) (Excel 25KB)
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付表11(介護予防支援) (Excel 20KB)
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従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) (Excel 64KB)
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利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式5) (Word 29KB)
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誓約書(参考様式6) (Excel 15KB)
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介護支援専門員の一覧(参考様式7) (Excel 10KB)
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介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(第6号様式) (Excel 55KB)
介護予防支援事業者の変更届出書
指定を受けた内容で届出が必要な事項に変更があったときは、変更後10日以内に所定の書類を届け出てください。
変更後10日を過ぎた場合は、遅延理由書を添付し、速やかに高齢介護支援課指導総務係まで提出してください。遅延理由書の書式は問いません。
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変更の届出に係る添付書類一覧 (Excel 25KB)
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変更届出書(第2号様式) (Excel 24KB)
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従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) (Excel 64KB)
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利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式5) (Word 29KB)
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誓約書(参考様式6) (Excel 15KB)
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介護支援専門員一覧(参考様式7) (Excel 10KB)
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平面図(参考様式3) (Excel 29KB)
介護給付費算定に係る届出書等
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介護給付費算定に係る届出書(第6号様式) (Excel 23KB)
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介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2) (Excel 108KB)
介護予防支援事業所の廃止(休止・再開)届出書
事業の廃止・休止・再開をした時は、高齢介護支援課指導総務係まで事前に連絡の上、所定の書類を届け出てください。 ・再開届:事業再開後10日以内 ・休止届:休止日の1か月前まで ・廃止届:廃止日の1か月前まで
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廃止・休止届出書(第3号様式) (Excel 24KB)
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再開届出書(第2号の2様式) (Excel 21KB)
介護予防支援事業所の指定更新申請
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指定更新申請書(第5号様式) (Excel 30KB)
指定介護予防支援委託(変更)の届出書等
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指定介護予防支援委託(変更)の届出書 (Excel 27KB)
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【別紙】指定介護予防支援委託先一覧 (Excel 10KB)
指定申請・指定更新申請の手数料の徴収
富士宮市介護サービス事業者指導関係
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運営指導是正改善計画書 (Word 11KB)
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令和5年度富士宮市指定地域密着型サービス事業者等指導方針 (PDF 190KB)
お問い合わせ
保健福祉部 高齢介護支援課 指導総務係
〒418-8601 静岡県富士宮市弓沢町150番地(市役所1階)
電話番号: 0544-22-1114
ファクス: 0544-28-4345