第３号様式

　　令和　年　　月　　日　
　富士宮市長　宛
団体所在地　　　　　　　　　　
補助事業者　団体名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　
令和　年　　月　　日付　富こ第　　　　　号で交付決定のあつた富士宮市こどもの居場所づくり事業は、下記のとおり完了しました。
記
１　事業の成果

２　事業完了年月日　　　　令和　年　　月　　日
３　事業に要した費用　　　　　　　　　　　　円
４　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　円
５　収支決算書　　　　　別添のとおり

（注）収支決算書は収支予算書の科目の区分によるものとし、決算額、予算額を対比できるように明記すること。