令和　　年　　月　　日　　
　　　富士宮市長　宛　　　　
郵便番号
住所
申請者
氏名
電話番号
墓所使用許可書の再交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

使用許可年月日	年　　　月　　　日	
使用許可番号	第　　　　　号	
墓地の名称	舞々木墓地　・　朝霧霊園	
使用墓所	第　　 区 　　種 　　側 　　番	　　　　列　　　番	
再交付の申請理由	□紛失のため	
備考　汚損の場合は、墓所使用許可書を添付してください。