第１号様式

認可地縁団体印鑑登録申請書

令和　　年　　月　　日

　　富士宮市長　須　藤　秀　忠　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　富士宮市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　

　　富士宮市認可地縁団体印鑑の登録及び証明に関する規則第３条第１項の規定により、下記のとおり認可地縁団体印鑑の登録を申請します。
記

登録しようとする

認可地縁団体印鑑		認可地縁団体の

名　　　　　称			
		認可地縁団体の
主たる事務所
の所在地	
　		
		代

表

者

等	資　　　格			
								
					氏　　　名	　　　　　　　　　　　		
						
			生年月日	　　　　年　　月　　日		
			住　　　所