令和　　年　　月　　日　
　富士宮市長　様
住　所　　　　　　　　　　
補助対象者　　　名　称　　　　　　　　
　携帯電話等　　　　　　　　　　

　令和　　年　　月　　日付　富建第　　　号の　　で交付決定のあった富士宮市空家改修費補助金事業は、下記のとおり完了しました。

記
１　事業の成果
　　　　　　　　　　　等　　の改修

２　事業完了年月日　　令和　　年　　月　　日
３　事業に要した費用　　　　　　　　　　　　円　(消費税抜き)
４　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　円　(消費税抜き)
５　収支決算書　　　　　別添のとおり

（注）収支決算書は収支予算書の科目の区分によるものとし、決算額、予算額を対比でき
るように明記すること。