年　　月　　日　　
　　　富士宮市消防長　宛
住　所　　　　　　　　　　　
（所在地）　　　　　　　　　
届出者　氏　名　　　　　　　　　　　
（名称及び代表者氏名）　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　　富士宮市火災予防条例第75条第５号の規定による道路工事について、下記のとおり届け出ます。
記
工事予定日時	自
至	
路線及び箇所		
工事内容		
現場責任者氏名		
※　　受　　　付　　　欄	※　　経　　　過　　　欄	
		
　備考　１　工事施工区域の略図を添付すること。
　　　　２　※印の欄は、記入しないこと。