景観計画区域内における行為の届出書
（屋外における土石、廃棄物、再生資源その他の物件の堆積）
年　　月　　日　　
　　　富士宮市長　　　　　宛
住　　所　　　　　　　　　　　
（所在地） 　　　　　　　　　　
届出者　氏　　名　　　　　　　　　　
（名称及び代表者氏名） 　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　　富士宮市富士山景観条例第11条第２号の規定により、関係図書を添えて下記のとおり届け出ます。
記
行為の場所		
都市計画区域	市街化区域（　　　地域）　市街化調整区域　都市計画区域外	
景観計画区域区分	富士山等景観保全地域　　　　富士山等眺望保全地域	
行為の予定期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
設計者	住所（所在地）		
	氏名（名称及び代表者氏名）		
施工者	住所（所在地）		
	氏名（名称及び代表者氏名）		
堆積物		
敷地の選定理由		
隣接地の状況		
事業面積	敷地面積　　　　　㎡	堆積面積　　　　　㎡	
堆積する土地の外周線の敷地境界線からの距離			
堆積物の最高の高さ		
堆積期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
跡地の処理期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
跡地の処理方法