景観計画区域内における行為の届出書
（開発行為等又は土石の採取、その他土地形質の変更）
年　　月　　日　　
　　　富士宮市長　　　　　宛
住　　所　　　　　　　　　　　
（所在地） 　　　　　　　　　　
届出者　氏　　名　　　　　　　　　　
（名称及び代表者氏名） 　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　　の規定により、関係図書を添えて下記のとおり届け出ます。
記
行為の場所		
都市計画区域区分	市街化区域（　　　地域）　市街化調整区域　都市計画区域外	
景観計画区域区分	富士山等景観保全地域　　　　富士山等眺望保全地域	
行為の予定期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
設計者	住所（所在地）		
	氏名（名称及び代表者氏名）		
施工者	住所（所在地）		
	氏名（名称及び代表者氏名）		
行為の内容		面積	高さ	備考	
	土地の形質
の変更	切土	㎡	ｍ		
		盛土	㎡	ｍ		
		法面の高さ	ｍ		
		法面の長さ	ｍ		
	建築物等が
有る場合は
その概要	用途		
		敷地面積	㎡	建築面積	㎡	
		延べ面積	㎡	最高の高さ	ｍ	
	広告物等の掲出の有無	有り（最高の高さ　　ｍ）・無し	
	樹木の伐採の有無	有り（面積　　　　　㎡）・無し	
	太陽光発電設備の有無	有り（太陽電池モジュールの合計面積　　㎡）・無し