住民基本台帳の一部の写しの閲覧請求書
（犯罪捜査等のための請求である場合）

年　　月　　日　　

　　　富士宮市長　　　　　宛

                                                                              所　在　地          
                                                                請求者　　 機関の名称　     　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　

　　住民基本台帳の一部の写しを閲覧したいので、下記のとおり請求します。

記

請求を必要とする事務の内容				
根拠法令				
請求事由を明らかにすることが困難な理由				
閲覧日	年　　月　　日（　　）			
閲覧地域		閲覧件数
（見込み）	人	
閲覧者の職名及び氏名	職名		氏名		
	職名		氏名		
事務の責任者の職名
及び氏名	職名		氏名