住民基本台帳の一部の写しの閲覧申出書

年　　月　　日　　

　　　富士宮市長　　　　　宛

住　　所　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　　
申出者　　氏　　名　　　　　　　　　　
            (名称及び代表者氏名)　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　住民基本台帳の一部の写しを閲覧したいので、下記のとおり申し出ます。

記

利用目的	（具体的に記載してください。）

	
閲覧日時	年　　月　　日（　　）　１日　・　午前　・　午後	
	年　　月　　日（　　）　１日　・　午前　・　午後	
閲覧地域		閲覧件数(見込み)	人	
閲覧者の住
所及び氏名	住所		氏名		
	住所		氏名		
閲覧情報の
管理及び処
分の方法　	管理の方法		
	処分の方法	焼却 ・ 裁断 ・ 返却 ・ その他（　　　　　　　）	
	処分の時期	　　　　　年　　　月　　　日ごろ	
閲覧事項取
扱者の範囲			
	活動責任者	住所（又は役職名）		
		氏　　　名		
調査研究の
成果の取扱い				
調査研究の
実施体制				
委託元	住所（所在地）		
	氏名（名称及び
代表者氏名）　		
　（注）
　　１　「閲覧事項取扱者の範囲」の欄は、申出者が法人である場合のみ記入してください。
　　２　「調査研究の成果の取扱い」及び「調査研究の実施体制」の欄は、調査研究に利用するため閲覧する場合のみ記入してください。
　　３　「委託元」の欄は、委託による場合のみ記入してください。