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海外療養費申請書

2016年12月19日掲載

海外療養費の申請に必要な書類がダウンロードできます。

申請に必要な書類

1.診療内容明細書(Form A)
2.領収明細書(Form B) ※歯科の場合はFormC
3.上記1、2が外国語で作成されている場合はその翻訳文
4.国民健康保険被保険者証
5.世帯主名義の通帳
6.パスポートまたは出入国記録
7.領収書
8.同意書(海外の医療機関等に対して照会を行うことの同意書)

※1、2は海外医療機関記入のもの。外国語で記載されている場合は翻訳文(翻訳者の氏名・住所を明記)を添付してください。

申請書・届出書のダウンロード

受付窓口

富士宮市役所 保険年金課(市役所1階)

8:30~17:15(土、日、祝日及び年末年始を除く)

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お問い合わせ

市民部 保険年金課 保険給付係

〒418-8601 静岡県富士宮市弓沢町150番地(市役所1階)

電話番号: 0544-22-1138

ファックス番号: 0544-28-1351

メール:hoken@city.fujinomiya.lg.jp

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