申請に必要な書類

1.診療内容明細書(Form A)
2.領収明細書(Form B)　※歯科の場合はFormC
3.上記1、2が外国語で作成されている場合はその翻訳文
4.国民健康保険被保険者証
5.世帯主名義の通帳
6.パスポートまたは出入国記録
7.領収書
8.同意書(海外の医療機関等に対して照会を行うことの同意書)

※1、2は海外医療機関記入のもの。外国語で記載されている場合は翻訳文(翻訳者の氏名・住所を明記)を添付してください。

申請書・届出書のダウンロード

• 診療内容明細書 FormA (PDF 92KB)

• 領収明細書 FormB (PDF 84KB)

• 領収明細書(歯科) FormC (PDF 117KB)

• 同意書 (PDF 157KB)

受付窓口

富士宮市役所　保険年金課(市役所1階)

8:30～17:15(土、日、祝日及び年末年始を除く)