介護保険負担限度額認定申請書
2019年08月01日掲載
介護保険施設・ショートステイを利用する際の居住費、食費についての減免手続きが行えます
介護保険負担限度額認定申請
介護保険施設・ショートステイを利用した際の居住費、食費について、低所得の方の自己負担額の上限を定め、基準額との差額分を介護保険から給付する制度です。(対象者には認定証が交付されます)
申請用紙
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介護保険負担限度額認定申請書
(PDF 145KB)
手続きができる人
申請者は本人。代筆、提出は代理人可(家族・ケアマネージャー等)
手続きに必要なもの・添付書類・記入例
介護保険負担限度額認定申請書(市役所窓口にもございます)
下記リンクに必要なものを取りまとめました。必ずご確認ください。
記入例を参考に記入してください。
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申請について必要なものリスト(必ず御覧ください)
(PDF 234KB)
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記入例
(PDF 215KB)
手数料
無料
受付窓口
富士宮市役所 1階 高齢介護支援課
8:30~17:15(土、日、祝日及び年末年始を除く)
注意事項・備考
申請した日の世帯の状態で認定します。
1日の負担限度額は以下の負担段階ごとに決められています。
第一段階
本人及び世帯全員が住民税非課税であって、老齢福祉年金の受給者、生活保護の受給者。
•食費…300円
•居住費
◦ユニット型個室…820円
◦ユニット型準個室…490円
◦従来型個室(老健・療養)…490円
◦従来型個室(特養)…320円
◦多床室…0円
第ニ段階
本人及び世帯全員が住民税非課税であって、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額が80万円以下の人
•食費…390円
•居住費
◦ユニット型個室…820円
◦ユニット型準個室…490円
◦従来型個室(老健・療養)…490円
◦従来型個室(特養)…420円
◦多床室…370円
第三段階
本人及び世帯全員が住民税非課税であって、利用者負担段階第二段階以外の人
•食費…650円
•居住費
◦ユニット型個室…1,310円
◦ユニット型準個室…1,310円
◦従来型個室(老健・療養)…1,310円
◦従来型個室(特養)…820円
◦多床室…370円
対象となるサービス
下記のサービス等を利用する際の食費、居住費(滞在費)が対象となります。
- 介護老人福祉施設サービス
- 介護老人保健施設サービス
- 介護医療院サービス
- 介護療養型療養施設サービス
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- (予防)短期入所(療養)生活介護
お問い合わせ
保健福祉部 高齢介護支援課 介護保険係
〒418-8601 静岡県富士宮市弓沢町150番地(市役所1階)
電話番号: 0544-22-1141
ファックス番号: 0544-28-4345