介護保険負担限度額認定申請

介護保険施設・ショートステイを利用した際の居住費、食費について、低所得の方の自己負担額の上限を定め、基準額との差額分を介護保険から給付する制度です。(対象者には認定証が交付されます)

申請用紙

• 介護保険負担限度額認定申請書 (PDF 145KB)

手続きができる人

申請者は本人。代筆、提出は代理人可(家族・ケアマネージャー等)

手続きに必要なもの・添付書類・記入例

介護保険負担限度額認定申請書(市役所窓口にもございます)
下記リンクに必要なものを取りまとめました。必ずご確認ください。
記入例を参考に記入してください。

• 申請について必要なものリスト(必ず御覧ください) (PDF 234KB)

• 記入例 (PDF 215KB)

手数料

無料

受付窓口

富士宮市役所　1階　高齢介護支援課
8:30～17:15(土、日、祝日及び年末年始を除く)

注意事項・備考

申請した日の世帯の状態で認定します。
1日の負担限度額は以下の負担段階ごとに決められています。

第一段階

本人及び世帯全員が住民税非課税であって、老齢福祉年金の受給者、生活保護の受給者。

•食費…300円
•居住費
◦ユニット型個室…820円
◦ユニット型準個室…490円
◦従来型個室(老健・療養)…490円
◦従来型個室(特養)…320円
◦多床室…0円

第ニ段階

本人及び世帯全員が住民税非課税であって、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額が80万円以下の人

•食費…390円
•居住費
◦ユニット型個室…820円
◦ユニット型準個室…490円
◦従来型個室(老健・療養)…490円
◦従来型個室(特養)…420円
◦多床室…370円

第三段階

本人及び世帯全員が住民税非課税であって、利用者負担段階第二段階以外の人

•食費…650円
•居住費
◦ユニット型個室…1,310円
◦ユニット型準個室…1,310円
◦従来型個室(老健・療養)…1,310円
◦従来型個室(特養)…820円
◦多床室…370円

対象となるサービス

下記のサービス等を利用する際の食費、居住費(滞在費)が対象となります。

1. 介護老人福祉施設サービス
2. 介護老人保健施設サービス
3. 介護医療院サービス
4. 介護療養型療養施設サービス
5. 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
6. (予防)短期入所(療養)生活介護