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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

2018年02月14日掲載

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書について掲載しています。


要介護認定、要支援認定を受けている本人の住所地の住居について工事内容の事前申請を提出していただき、市の確認された工事を行った際、申請することで介護保険住宅改修費の給付を受けることができます。
受けられる給付は基本的に20万円までです。
そのうち1割、2割、または3割が自己負担となります。(給付制限をされている場合を除く)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

住宅改修費の支給対象となる改修の種類

1.手すりの取り付け
2.段差の解消
3.滑りの防止及び移動の円滑化のための床又は通路面の材料の変更
4.引き戸等への扉の取替え
5.洋式便器等への便器の取り替え
6.その他対象の改修に付帯して必要となる改修

手続きができる人

申請者は本人。提出は代理人可(ケアマネージャー・施行業者等)

手続きに必要なもの・添付書類

事前申請(着工前に必要な書類)
1.事前確認書
2.理由書(ケアマネ等が記入します)
3.見積書(様式は特に決まっていません)
4.平面図
5.改修工事を行う前の箇所の日付の入った写真

支給申請(改修後)に必要な書類
1.介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請
2.領収書
3.工事費内訳書(様式は決まっていません)
4.改修工事を行った状態が確認できる日付の入った写真
5.サービス提供証明書(受領委任払いの場合)
6.委任状(償還払いによる申請の場合で本人以外の口座に振込みを行う場合)
7.相続人代表届(償還払いによる申請の場合で本人が死亡した場合)

手数料

無料

受付窓口

富士宮市役所 1階 高齢介護支援課

8:30~17:15(土、日、祝日及び年末年始を除く)

注意事項・備考

1.介護保険で住宅改修を行う際は事前申請が必要になります。
工事を行う前に担当のケアマネージャーもしくは市役所高齢介護支援課にご相談ください。
2.改修する家屋の所有者が介護保険利用者と異なる場合は事前確認書に所有者の承諾を受けてください。
3.事前申請の確認を速やかに行うため、住宅改修事前確認書、見積書、平面図、写真に記載する部屋の表記を統一してください。

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お問い合わせ

保健福祉部 高齢介護支援課 介護保険係

〒418-8601 静岡県富士宮市弓沢町150番地(市役所1階)

電話番号: 0544-22-1141

ファックス番号: 0544-28-4345

メール:kaigo@city.fujinomiya.lg.jp

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