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介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

2018年02月14日掲載

介護認定を受けている方が指定の福祉用具販売事業者から、購入費の支給対象となる福祉用具を購入した場合、申請により介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を受けることができます。受給できる金額は同一年度で10万円までです。そのうち1割、2割、または3割が自己負担となります。(給付制限されている場合を除く)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

福祉用具購入費の支給対象となる福祉用具

1.腰掛け便座(ポータブルトイレ、据え置き式便座等)
2.入浴補助用具(シャワーチェア、バスグリップ、すのこ等)
3.特殊尿器
4.簡易浴槽
5.移動用リフトのつり具

手続きができる人

1.本人又は親族
2.居宅介護支援事業者、介護老人福祉施設、介護老人保健施設又は介護療養型医療施設による代行申請可(提出代行者として事業者等の記名押印が必要)
3.民生委員

手続きに必要なもの・添付書類

1.購入した福祉用具が確認できる書類(パンフレットの切り抜き等)
2.領収書
3.委任状(償還払いによる申請の場合で、本人以外の口座に振り込みを行う場合)
4.相続人代表者届(償還払いによる申請の場合で、本人が死亡した場合)

手数料

無料

受付窓口

富士宮市役所 1階 高齢介護支援課

8:30~17:15(土、日、祝日及び年末年始を除く)

注意事項・備考

1.指定の福祉用具販売業者から購入した福祉用具について、利用者が購入の際いったん全額を負担していただき、10万円を限度にその9割、8割、または7割(自己負担分)の支給を受ける方法(償還払い)が基本ですが、本人が自己負担分を負担して市から事業者に残りを支払う方法(受領委任払い)をもあります。
2.福祉用具を購入した翌日から2年以内に手続きを行ってください。

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お問い合わせ

保健福祉部 高齢介護支援課 介護保険係

〒418-8601 静岡県富士宮市弓沢町150番地(市役所1階)

電話番号: 0544-22-1141

ファックス番号: 0544-28-4345

メール:kaigo@city.fujinomiya.lg.jp

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